Anamnesebogen_online - Allerwärtz Zentrum

Anamnesebogen

Deine Personalien

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Deine Adresse

Straße

Postleitzahl

Wohnort

Telefon 1

Telefon 2 (optional)

E-Mail

(Die E-Mail Adresse wird verwendet für die Terminvergabe und Übersenden von Unterlagen)

Deine Krankenversicherung

Welche Befunde/Arztberichte sind vorhanden?

Röntgenbilder CT-Bilder MRT-Bilder Laborwerte

Sonstige Befunde/Berichte (optional)

Der Grund Deines Besuches

Was ist der Grund Deines Praxisbesuches?

Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier Ich habe Beschwerden

Was sind Deine momentanen Beschwerden?

Wie oft treten die Beschwerden auf?

zum ersten Mal regelmäßig sonstiges, und zwar:

War der Beginn...

plötzlich allmählich

Seit wann hast Du diese Beschwerden?

Dein allgemeines Wohlbefinden/Innere Balance

Bei der nachfolgenden Einschätzung bedeutet 1 wenig oder gering und 10 hoch oder viel.

Hast Du Schlaf- oder Durchschlafstörungen?

nein ja, Einschlafstörungen ja, Durchschlafstörungen ja, beides

Leidest Du häufig an innerer Unruhe/Unausgeglichenheit?

nein ja

Bist Du wetterfühlig?

nein ja

Hast Du häufig kalte Hände & Füße?

nein ja

Hast Du häufig Schweißausbrüche

nein ja

Frierst Du häufig?

nein ja

Hast Du häufig Hitzewallungen?

nein ja

Bist Du häufig müde?

nein ja

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?

nein ja, und zwar:

Nimmst Du regelmäßig Ernährungsergänzungsmittel ein?

nein ja, und zwar:

Falls ja, welche?

Trägst du orthopädische Schuheinlagen?

nein Einlegesohlen Schuherhöhungen sonstiges, und zwar:

Trägst du Sehhilfen?

nein Lesebrille Brille Kontaktlinse

Trägst du Zahnprothesen/Zahnspange?

nein ja, und zwar:

Leidest du häufig unter Kopfschmerzen?

nein ja

Wenn ja, unter welcher Form von Kopfschmerzen?

allgemeine Kopfscherzen Migräne Spannungskopfschmerzen sonstiges, und zwar:

Was machst du beruflich?

Deine berufliche Tätigkeit ist überwiegend:

Bewegst Du dich viel, treibst Du Sport oder Fitnesstraining?

nein ja

Welche Form von Training/Bewegung?

Für Frauen

Bist Du schwanger?

nein ja

Wenn ja, wie ist der Verlauf?

Warst Du schwanger?

nein ja

Wenn ja, wie war der Verlauf?

Wie viele Schwangerschaften?

Leidest Du am Prämenstruellen Syndrom (PMS)?

nein ja

Hast Du regelmäßig Menstruationsbeschwerden?

nein ja

Dein allgemeines Krankenexam

Hast Du Beschwerden oder Erkrankungen des/der …

Bewegungsapparats (z. B. Arthrose, Osteoporose, Bandscheibenvorfall)

Herz & Kreislaufsystems (z. B. Herzinfarkt, Bluthochdruck, Herzrythmusstörungen)

Milz & Lymphsystems (z. B. Ödeme, Lymphknotenschwellungen, Milzriss)

Blutes (z. B. Eisenmangel, Thromboseneigung)

Kiefers/Zähne (z. B. Zähneknirschen, Kieferknacken, Zahnbrücke)

Atemwege (z. B. Nebenhöhlenentzündungen, Asthma, COPD, Bronchitis)

Magens & Darms (Verdauungstraktes z. B. Sodbrennen, Magenschleimhautentzündung)

Leber, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse (Iz. B. Gallensteine, Bauchspeicheldrüsenentzündung)

Stoffwechsel (z. B. Diabetis, Gicht, Histaminintoleranz)

Nieren und harnableitenden Organe (z. B. häufige Blasenentzündungen, Nierensteine)

Geschlechtsorgane (z. B. Menstruationsbeschwerden, Zysten)

Haut und Hautanhangsgebilde (z. B. Neurodermitis, Schuppenflechte)

Hormonsystems (z. B. Schilddrüsenprobleme, Parkinson)

Immunsystems & Infektionskrankheiten (z. B. Allergien, Tuberkulose, Hepatitis, Corona)

Nervensystems (z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson)

Sinnesorgane (z. B. Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)

Psyche/Psychosomatisch (z. B. Angstzustände, Depression, Borderline)

sonstige Erkrankungen:

Hattest Du Unfälle? (z. B. Sport-, Auto-, Fahrradunfall)

Hattest Du Operationen?

Gibt es in Deiner Familie wiederholt auftretende Erkrankungen? nur Eltern & Geschwister!

Zu guter Letzt

Was denkst/vermutest Du, warum Du diese Beschwerden hast?

Ich weiß es nicht Ich vermute, weil

Was erhoffst Du Dir von der Behandlung (Behandlungsziel)?

Linderung Heilung bessere Gesundheit sonstiges

Wenn Du uns noch etwas mitteilen möchtest:

Angaben bestätigen

Hiermit bestätige ich, dass ich den Bogen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt habe.

Datenschutzbestimmungen bestätigen

Hiermit stimme ich der Datenschutzbestimmung zu.

Zentrum Allerwärtz – Lange Str. 65, 32756 Detmold