Folgeanamnesebogen
Der Folgeanamnesebogen dient dazu, uns über aktuelle Änderungen Deines Gesundheitszustandes zu informieren .
Deine Personalien
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail
Gibt es neue ärztliche Befunde?
Röntgenbilder
CT-Bilder
MRT-Bilder
Laborwerte
Sonstige Befunde/Berichte (optional)
Aktuelle Situation?
Hast Du aktuell Beschwerden?
Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier
Ich habe Beschwerden
Was sind Deine momentanen Beschwerden?
Wie würdest Du die Intensität Deiner Schmerzen auf einer Skala von 1-10 bewerten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie oft treten die Beschwerden auf?
zum ersten Mal
regelmäßig
sonstiges, und zwar:
War der Beginn...
plötzlich
allmählich
Seit wann hast Du diese Beschwerden?
seit Tagen
seit Wochen
seit einigen Monaten
seit über einem Jahr
Wie äußern sich Deine Beschwerden?
Taubheit
Kribbeln
Schwellung
Kältegefühl
Ziehen
Druckempfindlichkeit
Brennen
Pulsieren
Rötung
Stechen
Ameisenlaufen
Bewegungsempfindlichkeit
sonstiges, und zwar:
In welchem Schema treten die Beschwerden auf?
regelmäßig
unregelmäßig
zeitweise
permanent
tagsüber
nachts
bei Bewegung
bei Belastung
nach dem Essen
auch im Ruhezustand
sonstiges, und zwar:
Was ereignete sich vor dem Auftreten der jetzigen Beschwerden?
nichts außergewöhnliches
eine Erkrankung
Unfall/Verletzung
Trauer/Kummer
Stress
Operationen
Schock
andere Symptome, und zwar:
Dein aktuelles Wohlbefinden/Innere Balance
Bei der nachfolgenden Einschätzung bedeutet 1 wenig oder gering und 10 hoch oder viel.
Auf einer Skala von 1-10 wie hoch bewertest Du Dein Stresslevel?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Auf einer Skala von 1-10 wie leistungsfähig fühlst Du Dich derzeit?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bist Du häufig müde?
nein
ja
Hast Du Schlaf- oder Durchschlafstörungen?
nein
ja, Einschlafstörungen
ja, Durchschlafstörungen
ja, beides
Leidest Du häufig an innerer Unruhe/Unausgeglichenheit?
nein
ja
Nimmst Du neue Medikamente ein?
nein
ja, und zwar:
Hat sich Dein Konsumverhalten geändert? (Medikamente/Alkohol/Rauchen/Drogen)
nein
ja
Falls ja, inwiefern?
Hat sich Deine berufliche Situation geändert?
nein
ja
Was ist anders?
Haben sich Deine Bewegungsgewohnheiten geändert? (Bewegung/Sport/Fitness)
nein
ja
Falls ja, inwiefern?
Dein allgemeines Krankenexam
Sind seit deinem letzten Besuch neben deinen aktuellen Beschwerden, weitere Erkrankungen bzw. medizinische Ereignisse aufgetreten?
Erkrankungen?
Unfälle? (z. B. Sport-, Auto-, Fahrradunfall)
Operationen?
Zu guter Letzt
Was denkst/vermutest Du, warum Du diese Beschwerden hast?
Ich weiß es nicht
Ich vermute, weil
Wenn Du uns noch etwas mitteilen möchtest:
Angaben bestätigen
Hiermit bestätige ich, dass ich den Bogen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt habe.
Datenschutzbestimmungen bestätigen
Hiermit stimme ich der
Datenschutzbestimmung
zu.
Anamnesebogen absenden
Zentrum Allerwärtz – Lange Str. 65, 32756 Detmold
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